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• 의료비 지원 신청서.hwp (18.5K) 120회 다운로드 | DATE : 2012-08-31 12:27:28

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(사)한국희귀·난치성질환연합회(KORD)에서는 과도한 의료비 지출로 인해 어려움을 겪고 있는 환우들에게 적절한 치료기회를 제공하고 증상완화를 도모하고자 KORD와 우리은행이 함께하는 희귀·난치성질환자 의료비 지원사업을 시행합니다. 희귀·난치성질환 환우들의 건강 향상을 응원하는 우리은행의 지원사업에 환우와 가족 여러분의 많은 관심과 참여를 기다립니다. =============================== 아 　　　　　　 래 =============================== ▪ 사 업 명 : KORD와 우리은행이 함께하는 희귀·난치성질환자 의료비 지원사업 ▪ 지원대상 : 희귀·난치성질환 환우 10명 ▪ 지원내역 : 수술비 및 외래 진료비, 재활치료비, 가내 케어 의료용품 구입 및 대여비 ▪ 지원금액 : 1인당 최대 2백만원 ▪ 지원기간 : 2012년 7월 ~ 2013년 5월 ▪ 지급방법 　① 선정대상자별로 지원기간동안 선지급한 의료비 영수증빙자료 및 서류를 제출 　② 영수증빙자료 검토 후 1개월 이내에 선정대상자 본인 명의의 입금계좌로 지원금 입금 ▪ 제출서류 　① 의료비 지원 신청서 원본 1부 (신청서 양식은 첨부파일 참조) 　② 진단서 원본 1부 　③ 주민등록등본 원본 1부 (3개월 이내 발급분) 　④ 사진 원본 1부 (환우의 의료적 상태 확인 가능한 사진) 　⑤ 입금계좌통장 사본 1부 (환우 본인 명의의 입출금이 가능한 통장) 　⑥ 세목별과세증명서 원본 1부 (기간 : 2011년 1월 ~ 12월) 　⑦ 수급자 증명서 원본 1부 (수급자인 경우에만 해당) 　⑧ 부채증명서 원본 1부 (부채가 있는 경우에만 해당) 　※ 제출서류가 미비한 경우, 접수에서 누락되오니 유의하시기 바라며 　 　제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다. ▪ 신청기간 : 2012년 8월 27일(월) ~ 2012년 9월 14일(금) 　※ 2012년 9월 14일(금) 소인까지 유효 ▪ 신청방법 : 우편 및 내방접수 ※ 연합회 가입단체는 개별 환우의 신청서를 가입단체장이 수합하여 일괄 접수하여 주시기 바랍니다. ▪ 접 수 처 : (120-830) 서울특별시 서대문구 연희동 340-27 현대싱그런 102동 B1F (사)한국희귀·난치성질환연합회 KORD와 우리은행이 함께하는 희귀·난치성질환자 의료비 지원사업 담당자 앞 ▪ 후 　 원 : 우리은행, 사회복지공동모금회 ▪ 문 　 의 : 김진아 과장 02)714-5522/8338

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